様式１
	×整理番号		
	×受理年月日	　　　　年　　月　　日	
	×交付年月日	　　　　年　　月　　日	
	×交付番号		
意見書交付申請書
年　　月　　日　　
　　　伊達地方消防組合消防長
氏　名　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　
液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律（昭和42年法律第149号）に定めるところにより、貯蔵施設等の許可を受けたいので、同法第36条第２項又は同法施行規則第56条第２項に定める意見書を交付されたく、別添関係書類を添えて申請いたします。

　（備考）１　×印の項は記載しないこと。
　　　　　２　申請者が法人の場合は、その名称、代表者名及び主たる事務所の所在地を記入すること。